根据现场勘查检测结果、现场视频、人员询问笔录和开挖发现的漏气点判断，事故发生的农商银行东岭支行北侧高密市交运天然气有限公司燃气管道发生天然气泄漏，泄漏的天然气通过银行污水管道缝隙和周边土壤渗透漫延至银行卫生间后，通过通风管道进入办公区域，积聚达到爆炸极限，遇银行工作人员在备餐间使用电热壶时产生的电气火花发生爆炸。

  根据查阅资料、实地调查、现场勘验、物证分析，经过专家评估论证，排除了人为破坏、雷电、地质灾害等原因，认定发生泄漏的燃气管道公称直径200mm，管道壁厚11.3mm不符合《燃气用埋地聚乙烯管材》的要求，电熔套筒壁厚11.3mm不符合《燃气用埋地聚乙烯管件》的要求；燃气管道与上方的污水管道垂直间距不达标，经现场测量污水管道与下方燃气管道的垂直间距60mm；燃气管道受上方多年生长的树根（平均直径60mm）及污水管道挤压，引起燃气管道局部下沉，造成临近挤压点的电熔套筒中间部位破裂，导致天然气泄漏。

  （1）未经设计施工建设。事故段及周边燃气管道未委托有资质的设计单位做设计，在不具备施工条件的情况下使用不达标燃气管道、管件材料违规进行燃气管道施工，导致管道长期带病运行，从源头上埋下了事故隐患。

  （2）巡检维护不到位。2023年以来，该公司职工巡检过程中，发现辖区地下燃气管道泄漏21次，未引起重视。事故管道自2004年建成至今已运行19年，公司未根据管道运行时间长、存在燃气管道漏气等事故隐患的真实的情况调整加大巡检力度、频次。该公司将市区步检划分为东西两个责任区，各配备一名步检员，完成责任区全覆盖需两个月左右的时间，配备的步检力量不足，步检员最近一次对事故管道周边窨井的检测时间为5月23日，且对步检工作成效缺乏考核手段，未能及时有效地发现燃气管道泄漏。

  （3）安全风险漏管失控。安全风险辨识不全面，缺少对燃气管道附近深根植物安全风险的分析研判。燃气管道标志桩缺失，未能及时有效地发现制止事故管道上方污水管道施工，导致隐患长期存在。8月6日山东德州平原县地震发生后，未按照主管部门的要求对辖区范围内的燃气管道进行隐患排查，步检员仅是8月8日从线路周边骑行路过，未尽到巡检义务，未能及时有效地发现事故隐患。信息安全管理体系不健全，未能有效防控安全风险。没有正规的设计图纸，企业不清楚事故段燃气管道具置。

  （4）安全管理流于形式。未将安全生产责任落实到个人，未对安全生产责任制落实情况做考核，安全责任制管理混乱，安全生产教育培训制度与企业实际不符，安全培训工作应付了事，安全生产规章制度形同虚设。未对燃气管道进行年度检查，燃气管道缺少施工、完工验收资料，用于承受压力的管道安全技术档案建立不齐全。

  （1）高密市住房和城乡建设局，履行城镇燃气安全管理和市政公用行业(污水处理)安全生产监督管理职责不力，对高密市交运天然气有限公司存在的未经设计施工建设、巡检维护不到位、安全风险漏管失控、安全管理流于形式等安全生产主体责任不落实问题监督检查不到位；对自用排水设施私自接入城镇污水管网监督检查不力。

  （2）高密市市场监督管理局，履行特定种类设备安全监督管理职责不力，未健全特定种类设备监管台账，对高密市交运天然气有限公司燃气管道存在的未对管道进行年度检查、缺少施工、完工验收资料、用于承受压力的管道安全技术档案建立不齐全等问题监督检查不到位。

  （1）高密市朝阳街道党工委、办事处，属地管理责任落实不力，贯彻落实相关法律和法规和上级安排部署不到位，抓工作推进不认线）高密市委、市政府，对安全生产工作重要性认识不足，安全发展理念不牢固，未认真督促指导高密市有关职能部门和朝阳街道党工委、办事处履行工作职责。

  事故调查组建议对事故有关的20名责任人员及责任单位作出处理。其中高密市交运天然气有限公司

  实际控制人栾林江，副经理、安全生产分管负责人李万敏，法定代表人、执行董事、经理栾林新，常务副经理李宏，安检部主任王森，安检部东片区步检员隋军等6人以及高密市交运天然气有限公司被建议移送司法机关追究刑事责任。此外高密市政府党组成员、副市长孙秀卿，高密市住房和城乡建设局党组书记、局长李衍宝，高密市住房和城乡建设局公用事业科科长刘伟军等

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